실손보험은 전 국민의 70%가 가입했을 만큼 보편화된 보험입니다. 대부분의 사람들이 가지고 있는 보험인만큼, 실손보험의 혜택에 대해 더 잘 알고 계셔야 하는데, 오늘은 실손보험의 숨겨진 혜택과, 4세대 실비보험의 단점에 대해 알아보겠습니다.
실비보험 자기부담금 한도
실비보험에는 자기부담금의 한도가 존재하는데, 세대별 실비보험 자기부담금 한도는 아래 표에서 확인하실 수 있습니다.
예를 들어 병원에 입원해서 병원비가 급여 10만 원 / 비급여 40만 원으로 총 50만 원의 지출이 발생했다고 가정했을 때 세대별 자기부담금은 다음과 같습니다.
1. 1세대 실비
입원할 경우 자부담 X > 0원
2. 2세대 실비
병원비의 90% > 5만 원
3. 3세대 실비
1) 급여 90% > 1만 원
2) 비급여 80% > 8만 원
총 9만 원
4. 4세대 실비
1) 급여 80% > 2만 원
2) 비급여 70% > 12만 원
총 14만 원
앞서 든 예시처럼 금액이 100만 원 이하, 또는 그에 준하는 수준이라면 실비보험 세대에 큰 영향 없이 자기부담금을 납부하면 됩니다. 하지만 병원비가 천만 원 단위로 커진다면 실비보험의 세대별 자기부담금 한도가 영향을 미칠 수 밖에 없습니다.
그럼에도 실비보험의 자기부담금이 보험가입자에게 좋은 이유는 바로 200만 원의 연간 한도금액이 있기 때문입니다.
쉽게 말해 병원비가 아무리 많이 나오더라도 본인이 부담하는 금액은 200만 원 위로 올라가지 않는다는 뜻입니다.
또한 200만 원의 자기부담금을 한 번 적용받더라도 1년이 지나면 초기화되며, 실비보험에 따른 보상 항목에 영향을 주지도 않습니다.
4세대 실비보험의 단점
자기부담금 영역에서 살펴보면 타 세대 실비보험과 비교했을 때 4세대 실비보험에서의 명확한 단점이 있습니다. 바로 자기부담금 한도 금액 200만 원이 급여 항목에서만 적용된다는 것입니다.
다시 말해, 급여 항목에서는 많은 병원비가 나오더라도 자기부담금이 200만 원을 초과하지 않지만, 비급여 항목에서 발생하는 많은 병원비에 대해 자기부담금을 200만 원 초과로 내야 할 수도 있다는 의미입니다.
또한 도수치료 보장이 까다로워졌다는 점도 4세대 실비보험의 단점입니다. 4세대 실비보험에서는 도수치료를 지속적으로 받으면 보상받기가 상당히 어렵습니다.
2021년 7월에 실손 의료비가 3세대에서 4세대로 개편되면서 약관 내용도 함께 수정되었는데, 약관 개정 내용의 도수치료 부분을 살펴보면 3세대 실비 보험에서 확인할 수 없는 문구를 발견할 수 있습니다.
4세대 실비는 도수치료가 연간 50회, 치료비용의 70%까지 보장이 되는데, 여기에 더해 각 치료 횟수를 합산하여 최초 10회를 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 10회 단위로 연간 50회까지 보상한다고 기재되어 있습니다.
쉽게 말해, 도수치료를 통해 증상이 호전되었다는 객관적인 자료가 있어야 그 이후 치료에 대해 보장이 가능해졌으며, 묻지마 식의 도수치료를 받는 행위에 대해 보장하지 않겠다는 뜻으로 볼 수 있습니다.
보험료 할증 및 할인
세대별 실비보험에 대해 꼭 아셔야 하는 내용중 하나는 바로 '보험료의 할증과 할인' 입니다.
실비보험에는 보험료의 할증과 할인이 적용되는데, 4세대 이전 실비보험은 해당 보험을 가입하고 있는 단체의 관점에서 할증 및 할인이 적용되고, 4세대 실비보험은 개인적 관점에서 할증 및 할인이 적용됩니다.
4세대 이전 실비보험의 경우 해당 보험가입자의 수, 전반적인 청구 횟수에 대해 영향을 받는데,
4세대 이전의 실비보험이 가입이 불가능해진 상황에서 가입자는 점점 줄어들 수 밖에 없지만, 가입자의 나이도 많아지면서 병원비 청구가 늘어나고, 이에 따라 모든 가입자의 보험료가 상승할 수 밖에 없는 구조입니다.
반면 4세대 실비보험은 본인이 병원비 청구를 했을 경우 할증이 발생하고, 청구를 하지 않을수록 보험료의 할인이 들어갑니다. 구체적으로 살펴보면
> 청구가 없다면 5% 할인
> 100만 원 미만 청구시 보험료 변동 없음
> 150만 원 미만 청구시 100% 할증
> 300만 원 미만 청구시 200% 할증
> 300만 원 이상 청구시 300% 할증
따라서 보험료 청구를 많이 하지 않거나, 큰 병이나 잦은 입원이 없어서 100만 원 미만으로 청구한다면, 4세대 실비보험이 더 좋은 선택일 수 있습니다.
